Egenanmälan Smärtrehab Förnamn Efternamn Personnummer Adress Postnummer och postadress Din e-postadress Ditt telefonnummer Beskriv dina aktuella besvär Hur länge har du haft dina besvär? Beskriv vad du önskar hjälp med Har du sökt vård för besvären tidigare? Var? När? Har du utretts och fått någon diagnos på dina smärtbesvär? JaNej Har du några andra sjukdomar som du medicinerar eller går i behandling för? Beskriv din familjesituation Är du sjukskriven? JaNej I vilken omfattning? Arbetar du? JaNej I vilken omfattning? Finns det något annat som du tror är viktigt att berätta? Hur fick du kännedom om oss? Via internetVia min vårdcentral/läkarePå rekommendation från tidigare patientAnnat Jag godkänner att journalkopior eller röntgenbilder beställs från de sjukvårdsenheter jag sökt på tidigare: JaNej Jag godkänner att bli kontaktad via mail: JaNej Din remiss granskas av specialistläkare som bedömer om vi kan hjälpa dig. Efter bedömningen kan du bli kallad (per brev) för ett mottagningsbesök, alternativt få ett skriftligt svar där vi hänvisar till annan vårdgivare.