Egenanmälan Smärtrehab Förnamn Efternamn Personnummer Gatuadress Postnummer och postadress Din e-postadress Ditt telefonnummer Beskriv dina aktuella besvär Hur länge har du haft dina besvär? Hur mycket smärta har du just nu? Markera med ett kryss på skalan: 0 ingen12345678910 maximal Beskriv vad du önskar hjälp med Har du sökt vård för besvären tidigare? Var? När? Om ja, vilken utredning har gjorts? Har du fått någon diagnos på dina smärtor? JaNej Om ja, vilken diagnos har du fått? (om du vet) Har du genomgått rehabilitering tidigare? JaNej Om ja, vilken klinik/mottagning? Har du andra sjukdomar eller medicinska tillstånd, vilka? Tar du några mediciner? (Fyll i mediciner, styrka, dos och använt sedan) Beskriv din familjesituation Yrke, nu eller tidigare Hur är din arbetssituation? ArbetarSjukskrivenArbetssökandeStuderandePensionär Finns det något annat som du tror är viktigt att berätta? Hur fick du kännedom om oss? Via internetVia min vårdcentral/läkarePå rekommendation från tidigare patientAnnat Jag godkänner att bli kontaktad via mail: JaNej Jag godkänner att berörd personal vid Kognitiva teamet rehab får ta del av ospärrade journaler från andra vårdgivare och läkemedelsförteckningen: JaNej Din remiss granskas av specialistläkare som bedömer om vi kan hjälpa dig. Efter bedömningen kan du bli kallad (per brev) för ett mottagningsbesök, alternativt få ett skriftligt svar där vi hänvisar till annan vårdgivare.